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Vous vous posez des questions sur vos droits à la santé, voici des éléments de réponse sur :
- l’assurance maladie et la sécurité sociale
- votre numéro de sécurité sociale
- la CMU
- le remboursement de vos soins à l’étranger
- le droit à la santé pour les étrangers.
L’Assurance Maladie a été crée le 6 octobre 1945 sur trois principes fondamentaux : l’égalité d’accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité.
L’Assurance Maladie permet à chacun de se faire soigner selon ses besoins, quels que soient son âge et son niveau de ressources. Aujourd’hui elle garantit l’accès aux soins de près de 50 millions de personnes.
La Sécurité sociale se compose de 4 organismes autonomes :
- la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) qui gère les risques maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail, maladies professionnelle, et la prévention
- la Caisse des Allocations Familiales (CAF) qui gère différentes prestations familiales et sociales telles que les allocations familiales, aides au logement, RMI, API, aides à la famille, AAH,…
- la Caisse Régionale d’Assurance Maladie (CRAM) qui verse les retraites
- l’Union de Recouvrement de Sécurité Sociale et des Allocations Familiales (URSSAF) qui collecte et redistribue notamment les cotisations salariales et patronales
Pour avoir son propre numéro de sécurité sociale (il est également appelé numéro INSEE), il faut avoir cotisé, c'est-à-dire avoir travaillé, être en formation rémunérée, être étudiant,…
Le numéro de sécurité sociale est personnel et il est valable toute votre vie, il vous sera demandé notamment pour le remboursement de vos soins, pour une déclaration d’embauche, pour bénéficier de la retraite,…
Il se compose de 15 numéros : 1 ou 2=sexe / année de naissance / mois de naissance / département de naissance / numéro de la commune de naissance / numéro d’ordre d’enregistrement à l’état civil / la clef.
Avant d’avoir son propre numéro, on est le bénéficiaire ou ayant droit d’un assuré social, à ce titre on bénéficie des droits à la Sécurité sociale de ce même assuré.
Elle est personnelle et vous est envoyée par votre caisse d’Assurance Maladie.
Elle contient tous les éléments administratifs nécessaires à la prise en charge de vos soins et le déclenchement de vos remboursements.
La Carte Vitale permet de simplifier vos démarches et vous évite l’envoi de feuilles de soins papier. Présentez la à chaque professionnel de santé pour un remboursement plus rapide.
Une copie papier des informations contenues dans votre carte vous est transmise en même temps que votre carte vitale. C’est une attestation de droits, qui retranscrit les informations contenues dans la carte vitale.
Vous recevez votre carte vitale à partir de vos 16 ans, elle est valable sans limitation de durée, mais n’oubliez pas de la mettre à jour après chaque changement dans votre vie : déménagement, mariage, maternité,…
Vous pouvez signaler tout changement de situation, vous devez informer votre caisse en lui adressant les justificatifs nécessaires, hormis pour le changement d’adresse à l’intérieur du département de la Haute Garonne, vous pouvez faire cette déclaration par téléphone au 0 820 904 208.
Une fois votre caisse informée, dans les 15 jours qui suivent, vous devez mettre à jour votre carte vitale :
- dans une borne, présente chez la plupart des pharmaciens ou établissements de santé,
- dans un guichet automatique qui se trouve dans tous les accueils de la CPAM.
Le remboursement de vos consultations varie en fonction de plusieurs critères : votre situation dans le parcours de soins coordonnés (si vous consultez votre médecin traitant ou un autre médecin sans avoir au préalable eu l’accord de votre médecin traitant), le secteur conventionnel de votre médecin (secteur 1 ou 2), etc.
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés par votre médecin traitant, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 %.
Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2).
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel, il ne peut pratiquer de dépassement d’honoraires.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique les honoraires libres. Il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
Vous disposez d’un délai de 2 ans pour vous faire rembourser vos soins médicaux en envoyant la feuille de soins correctement remplie et signée à votre caisse d’Assurance Maladie.
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés
Tarifs des consultations du médecin traitant (applicables au 1er juillet 2007)
| Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Taux de remboursement |
Montant remboursé |
| Généraliste secteur 1 |
22 € |
22 € |
70 % |
14,40 € |
| Généraliste secteur 2 |
honoraires libres |
21 € |
70 % |
13,70 € |
| Spécialiste secteur 1 |
25 € |
25 € |
70 % |
16,50 € |
| Spécialiste secteur 2 |
honoraires libres |
23 € |
70 % |
15,10 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 |
37 € |
37 € |
70 % |
24,90 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 |
honoraires libres |
34,30 € |
70 % |
23,01 € |
Les taux de remboursement
| Honoraires |
Cas général |
| Honoraires des praticiens : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes (3) |
70 % |
| Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues (3) |
60 % |
| Analyses et examens de laboratoire |
|
| Actes en B (actes de biologie) |
60 % |
| Actes en P (actes d'anatomie et de cytologie pathologiques) |
70 % |
| Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes |
70 % |
| Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers |
60 % |
| Frais d'analyse et d'examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C |
100 % |
| Médicaments |
|
| Médicaments à vignette blanche |
65 % |
| Médicaments à vignette bleue |
35 % |
| Médicaments à vignette orange |
15 % |
| Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux |
100 % |
| Préparations magistrales et produits de la pharmacopée |
65 % |
| Autres frais médicaux |
|
| Optique |
65 % |
| Prothèses auditives |
65 % |
| Pansements, accessoires, petit appareillage |
65 % |
| Orthopédie |
65 % |
| Grand appareillage (orthèse, prothèse, véhicule pour handicapé physique) |
100 % |
| Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme) |
100 % |
| Frais de transport |
65 % |
| Cure thermale libre |
|
| Honoraires médicaux (forfait de surveillance médicale, pratiques médicales complémentaires) |
70 % |
| Frais d'hydrothérapie |
65 % |
| Frais d'hébergement, faris de transport |
65 % |
| Cure thermale avec hospitalisation |
80 % |
| Hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique privée conventionnée) |
|
| Frais d'hospitalisation (5) |
80 % |
| Transfert d'un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence |
100 % |
3) Ces taux de remboursement sont applicables aux soins dispensés :
- au cabinet du praticien ou de l'auxiliaire médical ;
- au domicile du malade ;
- dans un dispensaire, un centre de soins ou en consultation externe à l'hôpital.
(4) Cette mesure est effective pour les médicaments délivrés à compter du 1er septembre 2006.
(5) Les frais d'hospitalisation comprennent les frais de séjour, les frais de salle d'opération, les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour dans l'établissement hospitalier.
Si vous avez 16 ans et plus, que vous soyez vous-même assuré social ou ayant droit, vous devez choisir et déclarer à l’Assurance Maladie votre médecin traitant.
Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il pourra si nécessaire vous orienter vers un spécialiste ou un correspondant.
Le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant est un dispositif non obligatoire crée par la réforme de l’Assurance Maladie d’août 2004 et opérationnel depuis le 1er juillet 2005. Mais en cas de non respect de celui-ci, vos remboursements seront minorés et ce jusqu’à 10 %.
Le médecin traitant que vous choisissez joue un rôle central dans votre suivi médical : il vous soigne, coordonne vos soins, connaît votre dossier médical et vous oriente dans le parcours de soins coordonnés (il vous met si besoin en relation avec d’autres professionnels de santé).
Vous avez le libre choix de votre médecin traitant : il peut être votre médecin de famille ou un autre praticien, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non. Il n’y a pas non plus de contraintes géographiques ni de durée.
Une fois choisi, déclarez le à votre caisse d’Assurance Maladie en lui adressant le formulaire que vous aurez rempli avec votre médecin et signé.
Consulter votre médecin traitant vous apporte un double avantage :
- vous êtes mieux soigné, par un médecin qui vous connaît et qui gère votre dossier médical.
- Le remboursement de vos consultations reste inchangé (par exemple pour un médecin généraliste conventionné secteur 1 vous serez remboursé à 70%). Si vous n’avez pas encore de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas le parcours de soins, vous serez moins bien remboursés (par exemple pour un médecin généraliste conventionné secteur 1 vous serez remboursé 60%).
Si cela est nécessaire, votre médecin traitant peut vous orienter avec votre accord vers un autre médecin (cardiologue, dermatologue,…) qui est appelé médecin correspondant. En le consultant sur conseil de votre médecin traitant votre taux de remboursement habituel sera maintenu.
Situations particulières :
- Vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant en cas d’absence de votre médecin (ou de son remplaçant), en cas d’urgence ou si vous êtes loin de chez vous. Votre taux habituel de remboursement est alors maintenu, si vous n’oubliez pas de lui préciser cet état de fait.
- Vous pouvez consulter directement sans orientation de votre médecin traitant, les gynécologues, les psychiatres (uniquement pour les assurés de 16 à 25 ans) et les ophtalmologues pour votre suivi régulier ainsi que les stomatologues. Votre taux de remboursement habituel est alors maintenu.
- Vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste car les soins dentaires ne sont pas concernés par le dispositif du médecin traitant. Vous serez remboursé normalement.
Vous êtes libre de changer de médecin traitant, sans condition à remplir et sans avoir besoin de le justifier. Vous devez juste renvoyer à votre caisse d’Assurance Maladie une nouvelle déclaration remplie et signée conjointement avec le nouveau médecin que vous aurez choisi.
Créée en 2000, la couverture maladie universelle (CMU) de base facilite l’accès aux soins et le remboursements des prestations et médicaments à toute personne résidant en France et qui n’est pas déjà couverte par un autre régime obligatoire d’Assurance Maladie.
Comme tout assuré social, vous et les personnes à votre charge avez droit à la prise en charge d’une partie de vos prestations et soins. Vous paierez vos consultations chez le médecin, vos médicaments à la pharmacie ou vos actes dans un laboratoire. Ensuite, votre caisse d’assurance Maladie vous remboursera selon les même taux que les autres assurés sociaux.
Ne confondez pas CMU de base et CMU complémentaire :
- la CMU de base est une protection maladie obligatoire. Si vous n’êtes couverts par aucun autre régime d’assurance Maladie, vous pouvez bénéficier de la CMU de base, même si vous disposez de revenus importants (une cotisation vous sera alors demandée). Votre affiliation à la CMU de base n’est pas automatique : vous devez en faire la demande.
- la CMU complémentaire est une protection complémentaire, elle est accordée sur critères de ressources. Elle permet un accès aux soins plus facile, sur présentation de votre attestation de droit à la CMU et de votre carte vitale, vous ne faites pas l’avance des frais. Pour pouvoir bénéficier de la CMU complémentaire, il faut remplir 3 conditions : être en situation régulière, résider en France depuis plus de 3 mois et percevoir des ressources (revenus imposables et non imposables) inférieures à un plafond fixé selon la composition de votre foyer (ressources des 12 mois civils précédant la demande).
Les conditions pour en bénéficier
Plafond mensuel de ressources permettant l’accès à la C.M.U. complémentaire au 1er juillet 2006
| Nombre de personnes composant le foyer |
Montant du plafond mensuel en France métropolitaine |
| 1 personne |
598,23 euros |
| 2 personnes |
897,35 euros |
| 3 personnes |
1 076,82 euros |
| 4 personnes |
1 256,29 euros |
| au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire |
+ 239,29 euros |
La CMU complémentaire est gratuite, elle est renouvelable chaque année.
Lors de vos consultations, actes, soins ou médicaments, seule l’attestation de la CMU complémentaire vous dispense de l’avance des frais.
Si vos ressources dépassent de moins de 20% le plafond de l’attribution de la CMU complémentaire, vous pouvez bénéficier de l’aide pour une complémentaire santé. Cette aide ouvre droit à une déduction de vos cotisations auprès de votre organisme de protection complémentaire. Pour faire valoir vos droits, une attestation, valable 6 mois, vous est alors délivrée. Vous devrez remettre cette attestation à l’organisme complémentaire de votre choix.
Plafond mensuel de reoources permettant l'accès à l'aide à l'acquisition pour une complémentaire santé au 1er janvier 2007
| Nombre de personnes composant le foyer |
Plafond mensuel en France métropolitaine |
| 1 personne |
717,88 euros |
| 2 personnes |
1 076,82 euros |
| 3 personnes |
1 292,18 euros |
| 4 personnes |
1 507,55 euros |
| au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire |
+ 287,15 euros |
Le montant de l’aide est fixé en fonction de la composition du foyer et de l’âge de chacun des membres.
Pour les personnes âgées de moins de 25 ans : 100€
Pour les personnes âgées de 26 à 29 ans : 200€
Pour les personnes âgées de plus de 60 ans : 400€.
Par exemple, pour une famille composée de 2 adultes de plus de 25 ans et de 3 enfants de moins de 25 ans, le montant de l’aide qui lui sera allouée est de :
(2 x 200) + (3 x 100)= 700 €
La demande d’aide pour une complémentaire santé se fait soit via le même formulaire que la demande de CMU complémentaire, soit via le formulaire « Aide pour une complémentaire santé ».
Si vous êtes assuré social affilié à la C.P.A.M, vous-même et les personnes à votre charge avez droit à un bilan de santé gratuit et périodique.
Vous devez en faire la demande auprès de votre CPAM ou du Centre d’Examens de Santé, vous recevrez alors une convocation pour un bilan de santé.
Ce bilan dure environ 2 à 3 heures et vous aurez à effectuer : une prise de sang, un examen de vos dents, un examen de votre vue, la mesure de votre audition, un électrocardiogramme, la mesure de votre poids et de votre taille, la mesure de votre capacité respiratoire, une radio pulmonaire et un rendez vous avec un médecin.
Après le bilan, les résultats complets du bilan de santé vous seront adressés directement sauf si vous avez fait la demande de dépistage HIV ou hépatique. Dans ce cas-là, vous devrez retirer les examens au Centre d’Examens de Santé.
Lorsqu’un arrêt pour maladie vous est prescrit, vous devez, dans les 48 heures, prévenir :
- le service médical de votre caisse primaire, en lui envoyant le volet n°1 et n°2 de l’imprimé que vous a remis votre médecin traitant.
- Votre employeur, verbalement ou par téléphone et en lui faisant parvenir directement le volet n°3 du même imprimé d’arrêt de travail pour maladie puisqu’il atteste la nécessité de repos et fixe le nombre de jours octroyés.
Si vous n’êtes pas rétabli, vous devez communiquer dans les mêmes délais un nouvel avis d’arrêt de travail établi par votre médecin.
Pendant votre arrêt de travail, vous toucherez les indemnités journalières de Sécurité sociale et, dans les cas les plus favorables, selon les conventions collectives, vous pouvez bénéficier d’un maintien de salaire. Votre employeur continue à vous payer normalement et c’est lui qui perçoit les indemnités journalières versées par la CPAM.
Les indemnités journalières dans le cadre d’un arrêt pour maladie ne vous seront versées qu’à partir du quatrième jour d’arrêt, pour chaque jour, ouvrable ou non, c’est ce que l’on appelle les 3 jours de carence. Dans le cadre d’un accident de travail, vous n’avez pas de jour de carence, vous percevez tout de suite vos indemnités journalières..
L’indemnité journalière est égale à la moitié du gain journalier de base (GJB) dans la limite du plafond de Sécurité sociale, dans le cadre de la maladie. Son montant maximum na peut donc excéder 43.15 €. En cas d’accident de travail, vous toucherez 60 % de votre salaire brut.
Pour bénéficier des indemnités journalières en maladie, vous devez avoir travaillé ou cotisé200 heures dans les 3 mois précédents.
Si vous êtes demandeur d’emploi indemnise, la durée de l’arrêt maladie reporte d’autant les droits aux Assedics.
Si vous êtes arrêté seulement une journée ou deux, vous devez commencer par prévenir votre employeur, qui exigera un justificatif de votre absence (certificat du médecin ou avis d’arrêt de travail) pour éviter les abus. Vous ne percevrez rien, ni de la part de la Sécurité sociale, ni de l’employeur, sauf si votre employeur vous fait un maintien de salaire.
Votre état de santé vous oblige à rester chez vous. La Sécurité sociale autorise toutefois des heures de sortie qui ne peuvent excéder plus de 3 heures de suite par jour. Vous devez respecter ces heures de sortie autorisées pendant toute la durée de votre arrêt de travail, y compris les samedis, dimanches et jours fériés. Si vous ne respectez pas les horaires de sorties, que la caisse effectue un contrôle et que l’on ne vous trouve pas chez vous, celle-ci peut suspendre le versement des indemnités journalières pour la période restant à courir et exiger le remboursement de celles perçues depuis le début de votre arrêt..
Si vous partez à l’étranger pour raison professionnelle ou personnelle, vous devez effectuer des démarches pour votre protection sociale
Vous partez à l’étranger pour vos vacances :
- Vous partez en Europe (dans un des 27 pays membre de l’Union Européenne, ou en Islande, Liechtenstein, Suisse ou Norvège) : pensez à demander votre carte européenne d’assurance maladie au moins deux semaines avant votre départ.
Cette carte est gratuite, nominative et valable pour un an. Pour l’obtenir, adressez vous à votre caisse d’Assurance maladie ou téléchargez le formulaire de demande sur www.ameli.fr . Chaque membre de votre famille doit avoir la sienne, y compris vos enfants de moins de 16 ans. De plus, elle vous dispense de faire l’avance des frais médicaux dans les établissements de soins publics.
Si toutefois vous êtes obligé de faire l’avance des frais, conservez les factures et lors de votre retour en France, adressez-les à votre agence CPAM afin de vous les faire rembourser. Ce remboursement sera fait sur la base des tarifs français en vigueur.
- Vous partez hors de l’Europe : vous pouvez, également être dispensé de faire l’avance pour vos soins médicaux dans les pays ayant signé une convention avec la sécurité sociale française. Avant de partir, renseignez vous auprès de votre CPAM afin de savoir si votre pays de destination a signé cette convention. Dans l’affirmative un exemplaire nominatif vous sera adressé pour justifier de votre qualité d’assuré social français. Si toutefois vous êtes obligé de faire l’avance des frais, conservez les factures et lors de votre retour en France, adressez-les à votre agence CPAM afin de vous les faire rembourser. Ce remboursement sera fait sur le base des tarifs français en vigueur
Si le pays où vous allez en vacances n’a pas signé de convention avec la France, vous devez régler sur place les frais pour vos soins urgents et imprévus. Pensez à conserver vos factures et justificatifs de paiement, à votre retour, présentez les à votre caisse d’Assurance Maladie en France, elle pourra éventuellement vous rembourser dans la limite des tarifs forfaitaires en vigueur en France.
Vous partez à l’étranger pour vos études ou votre travail : consulter les démarches à faire sur www.ameli.fr
Les étrangers en situation régulière et en France depuis au moins 3 mois peuvent faire une demande de CMU. Pour ceux qui travaillent, ils sont obligatoirement affiliés au régime social français de par la déclaration d’embauche faite par l’employeur.
Les personnes en situation irrégulière peuvent demander l’Aide Médicale de l’Etat (AME) si elles peuvent justifier de leur présence sur le territoire français depuis plus de qu’3 mois de façon stable. Sinon elles peuvent se présenter à l’hôpital pour les soins d’urgence.
Par ailleurs, l’association Médecins du monde propose des consultations gratuites (Pour plus de renseignements : Médecins du Monde : 5 boulevard de Bonrepos – 31000 Toulouse – Tel : 05 61 63 78 78).